居宅介護支援サービス

重要事項説明書

［令和　8年　４月　１日］

１　居宅介護支援サービスの目的

　　要支援又は要介護状態にあるお客様の委託により、お客様の心身の状況等に応じた適切な居

　　宅サービス計画（ケアプラン）の作成を支援し、作成された居宅サービス計画に沿って指定居宅サービス等の提供が確保されるよう、サービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。

 

２　会社概要

　　■法人名称　　：株式会社　ケアコスモス

　　■法人所在地　：埼玉県蕨市塚越３丁目２５番７号

　　■代表番号　　：０４８−４３４−６７０５

　　■代表者氏名　：今井　誠一

　　■設立　　　　：平成１４年１２月２日

　　■資本金　　　：２，５００万円（平成１４年１２月末現在）

　　■実施サービス：居宅介護支援、介護タクシー、通所介護、

 

３　居宅介護支援サービスを提供する事業所（以下、「サービス事業所」とします）

■  サービス事業所の概要

サービス事業所の名称 所在地 電話番号等	ケアコスモス居宅介護支援事業所 〒333-0847　埼玉県川口市芝中田２丁目２６番２４号 　　TEL.　048-262-3588
指定事業者番号	１１７０２０６１８７
実施サ−ビス	居宅介護支援
サービス提供地域	蕨市、川口市、戸田市、さいたま市南区　　 東京都北区
備考

■職員体制

	常勤（兼務）	非常勤	計	資格等
管理者（介護支援専門員兼務）	１人	人	１人
介護支援専門員	５人	人	５人
事務職員（その他）	人	人	人
備考（兼任等）	管理者と介護支援専門員兼務　１人 介護支援専門員　専従５人

　　　　　　　　　　　　　

 

 

■営業日及び営業時間

営業日	月曜日から金曜日
営業時間	９時００分〜１７時００分
休業日	土曜日、日曜日、国民の祝祭日、１２月２９日〜１月３日
備考

 

４　居宅介護支援サービスの申し込みから居宅サービスが提供されるまでの流れとその主な内容

�@     居宅介護支援サービスの申し込み

重要事項及び契約内容をご確認いただき、契約の締結をします。

�A    状態の把握（アセスメント）

担当の介護支援専門員がお客様やご家族に面接し、抱えている問題点や解決すべき課題を分析します。

※  施設への入所を希望される場合はご紹介します。

�B    居宅サービス計画原案の作成

居宅サービス事業者に関する情報をもとに、お客様が居宅サービス事業者を選定します。

�C    居宅サービス担当者との連絡調整

担当の介護支援専門員を中心に、関係する居宅サービス担当者やお客様・ご家族も参加し、必要な意見交換等を行うことにより居宅サービス計画の内容調整を図ります。

�D    居宅サービス計画の作成

お客様の希望や心身の状況等を考慮し、居宅サービスの目標とその達成時期、サービスの種類、内容、利用料等を決定します。

�E    お客様の同意

作成された居宅サービス計画の内容についてご確認、ご了承いただきます。

�F    居宅サービスの提供

居宅サービス計画に位置づけられたサービスを、各々の居宅サービス事業者より提供します。

　　�G　公正中立に選定

　　　　サービス事業者の選定・推薦に際して介護支援専門員は利用者のニーズを踏まえて

　　　　公正中立に選定します。

　　　　◎　お客様は、居宅サービス計画の作成にあたり、介護支援専門員に対して、複数の

　　　　　　居宅サービス事業者等の紹介を求めることが出来ます。

　　　　◎　お客様は、居宅サービス計画に位置付けた、居宅サービス事業者等の選定理由の

　　　　　　説明を求めることが出来ます。

 

５　利用料金

　　要介護認定を受けられた方は、介護保険から全額支給されるので自己負担はありません。

＊  保険料の滞納等により法定代理受領ができなくなった場合は、１ヶ月につき下記の料金を頂き、事業所から「サービス提供証明書」を発行します。

この「サービス提供証明書」を後日お住まいの市区町村窓口に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。

　　＊ 基本料金　　 [ 川口市 ]　　（地域区分５級地　１０．７０円/単位）

介護度	金額（円）
要介護１・２	１１，６２０円
要介護３・４・５	１５，０９７円

　　　　　　◎　居宅介護支援費（�T）（�@）：取扱件数／１人＝４５件未満

　               　 [ 蕨市 ]　　（地域区分６級地　１０．４２円/単位）

介護度	金額（円）
要介護１・２	１１，３１６円
要介護３・４・５	１４，７０２円

　　　　　　◎　居宅介護支援費（�T）（�@）：取扱件数／１人＝４５件未満

 

　＊　加算について　[ 川口市　]　地域により異なる場合があります。

項目	金額（円）／月	項目	金額／月
初回加算	３，２１０円	退院・退所加算（�U）イ	６，４２０円
入院時情報連携加算（�T）	２，６７５円	退院・退所加算（�U）ロ	８，０２５円
入院時情報連携加算（�U）	２，１４０円	退院・退所加算（�V）	９，６３０円
退院・退所加算（�T）イ	４，８１５円	緊急時等居宅カンファレンス加算	２，１４０円
退院・退所加算（�T）ロ	６，４２０円	通院時情報連携加算	５３５円
特定事業所加算（�T）	５，５５３円	特定事業所加算（�V）	３，４５６円
特定事業所加算（�U）	４，５０４円	特定事業所加算（Ａ）	１，２１９円

　　　　

 

　　　加算について　[　蕨市　]　地域により異なる場合があります。

項目	金額（円）／月	項目	金額／月
初回加算	３，１２６円	退院・退所加算（�U）イ	６，２５２円
入院時情報連携加算（�T）	２，６０５円	退院・退所加算（�U）ロ	７，８１５円
入院時情報連携加算（�U）	２，０８４円	退院・退所加算（�V）	９，３７８円
退院・退所加算（�T）イ	４，６８９円	緊急時等居宅カンファレンス加算	２，０８４円
退院・退所加算（�T）ロ	６，２５２円	通院時情報連携加算	５２１円
特定事業所加算（�T）	５，４０７円	特定事業所加算（�V）	３，３６５円
特定事業所加算（�U）	４，３８６円	特定事業所加算（Ａ）	１，１８７円

 

６　交通費

　　前記３に記載されている通常の事業の実施地域を越えて行う居宅介護支援に要した交通費は、

　　通常の実施地域を越える地点から、その実費を徴収する。

なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額とする。

　一　通常の事業の実施地域を越えた地点から、片道２キロ未満　　500円

　二　通常の事業の実施地域を越えた地点から、片道2キロ以上  　700円

 

７　留意事項

相談受付場所	お客様の居宅またはお客様が指定される場所
	サービス事業所の相談室・会議室など
介護支援専門員の居宅訪問頻度	原則として１ヶ月に１回とさせていただきますが、その他必要に応じて随時実施します
サービス担当者開催	お客様にサービスを提供する指定居宅サービス事業者の担当者と会議を開催し、提供するサービスの質の向上及び連携に努めます
介護支援専門員の変更	変更を希望される場合はご相談ください ※変更をいたしかねる場合があります
調査（課題把握）の方法	MDS-HC方式
利用料の変更	変更の場合は書面によりご連絡します

８　サービス相談窓口及び苦情受付窓口

�@    サービス事業所

電話番号	０４８−２６２−３５８８
受付時間	営業日の９時００分〜１７時００分 尚、時間外24時間対応可
備考	管理者　今井　誠一

 

�Aその他

　　　その他の相談・苦情受付窓口としては、下記の窓口がございます。

埼玉県国民健康保険団体連合会　介護保険課　TEL　０４８−８２４−２５６８

　川口市役所　　　　介護保険課　　　　　　　　TEL　０４８−２５８−１１１０（代）

　蕨市役所　　　　　介護保険室　　　　　　　　TEL　０４８−４３２−３２００（代）

　戸田市役所　　　　長寿介護課　　　　　　　　TEL　０４８−４４１−１８００（代）

　さいたま南区役所　高齢介護課　　　　　　　　TEL　０４８−８３８−１１１１（代）

　東京都北区役所　　介護保険課　　　　　　　　TEL　０３−３９０８−１１１１（代）

  東京都国民健康保険団体連合会 　 　　　　　 　TEL　０３−６２３８−０１７７

 

９　秘密保持

　　　　�@　サービス従業者は、正当な理由がなく、その業務上知り得たお客様又はその家族の

　　　　　秘密を漏らしません。

　　　　�A　サービス従業者であった者が、従業者でなくなった後も、正当な理由がなく、その業務上知り得たお客様又はその家族の秘密を漏らしません。

 

１０　緊急時及び事故発生時の連絡先

　　　主治医・ご親族等緊急時の連絡先は、予め担当の介護支援専門員により確認させていただきます。サービス提供中にお客様の容態の急変等があった場合には、当該の連絡先等へ連絡します。

　　　

［緊急連絡先　ケアコスモス居宅介護支援事業所　ＴＥＬ　０４８−２６２−３５８８］

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

令和　　年　　月　　日

 

居宅介護支援サービスの提供にあたり、お客様に対して本書面に基づいて、重要な事項を

説明しました。

　　　　

事業者　　　　　所在地　　　　　　　埼玉県蕨市塚越３丁目２５番７号

　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　株式会社ケアコスモス

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役　今井　誠一　　　　 　

 

サービス事業所（事業所の所在地及び名称）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　埼玉県川口市芝中田２丁目２６番２４号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ケアコスモス居宅介護支援事業所

 

                                          説明者

 

介護支援専門員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

 

 

 

　　＜お客様＞　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　

 

　＜家族の代表＞（　　　　）　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　  印　　　　　　

 

 

　　＜署名代筆者＞　　　　　　　　住　  所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　  名                                    印    　  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

年　　　月　　　日

 

上記、個人情報の取扱いについて説明を受け同意いたします。

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜利用者＞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印　

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜家族の代表＞　（　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印　

 

　　

                                                                       　＜署名代筆者＞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印