介護予防・日常生活支援総合事業

第一号通所事業契約書別紙（兼重要事項説明書）②

[ 令和　８年　４月　１日　]

あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。

１．事業者（法人）の概要事業者（法人）の名称	株式会社ケアコスモス
主たる事務所の所在地	〒335-0002　蕨市塚越３－２５－７
代表者（職名・氏名）	代表取締役　今井　誠一
設立年月日	平成１４年１２月２日
電話番号	０４８－４３４－６７０５

２．ご利用事業所の概要

利用事業所の名称	コスモスブリーズ　デイ
サービスの種類	介護予防通所介護相当サービス
事業所の所在地	〒３３３-０８４５　川口市上青木西５－６－６
電話番号	０４８－４８５－８０５６
指定年月日・事業所番号	令和　４年　１月　１日指定
実施単位・利用定員	１単位	定員４２人
通常の事業の実施地域	川口市・蕨市

３．事業の目的と運営の方針

事業の目的

要支援状態等にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、介護予防通所介護相当サービスを提供することを目的とします。

運営の方針

事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要支援状態等の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

４．提供するサービスの内容

第一号通所事業は、事業者が設置する事業所（デイサービスセンター）に通っていただき、入浴、排せつ、食事等の介護、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその他利用者に必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持を図るサービスです。

５．営業日時

営業日	月曜日から土曜日まで（祝日含む）ただし、年末年始（12月29日から1月3日）を除きます。
営業時間	午前９時００分から午後５時００分まで
サービス提供時間	午前９時００分から午後４時０５分まで
サービス提供時間

６．事業所の職員体制

従業者の職種	勤務の形態・人数
管理者	常勤　１人、　　非常勤　　人
生活相談員	常勤　２人、　　非常勤　　人
看護職	常勤　　人、　　非常勤　６人
介護職員	常勤　６人、　　非常勤　８人
機能訓練指導員	常勤　　人、　　非常勤　６人

７．サービス提供の担当者

　あなたへのサービス提供の担当職員（生活相談員）及びその管理責任者（管理者）は下記のとおりです。

　サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。

生活相談員	下根　令子
管理者（生活相談員兼務）	松本　恵美

８．利用料

　あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に応じた基本利用料の１割又は２割又は３割の額です。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。

（１）第一号訪問事業・介護予防通所介護相当サービスの利用料・・・基本部分、加算、減算の合計の額となります。

【基本部分】　　　　　　

利用者の

要介護度

基本利用料

利用者負担　(1割)

利用者負担　(2割)

利用者負担　(3割)

事業対象者

要支援１

１７，４７２円

１，７４８円

３，４９５円

５，２４２円

事業対象者

要支援２

３５，８２２円

３，５８３円

７，１６５円

１０，７４７円

（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。

【加算】

　以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

加算の種類

加算の要件（概要）

加算額

基本利用料

利用者　負担

(1割)

利用者負担

(2割)

利用者負担

(3割)

若年性認知症

受入加算

生活機能向上

グループ活動加算

運動器機能向上　加算

栄養改善加算

口腔機能向上

加算

選択的サービス複数実施加算Ⅰ

選択的サービス複数実施加算Ⅱ

サービス提供体強化加算（Ⅰ）イ

事業対象者・要支援１

事業対象者・要支援２

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ

事業対象者・要支援１

事業対象者・要支援２

サービス提供体制

強化加算（Ⅱ）

事業対象者・要支援１

事業対象者・要支援２

介護職員

処遇改善加算Ⅰ

1月につき：基本利用料の8.0％

介護職員

処遇改善加算Ⅱ

介護職員

処遇改善加算Ⅲ

介護職員

処遇改善加算Ⅳ

介護職員処遇改善加算Ⅰ：介護職員の賃金の改善等を実施し、加算のキャリアパス要件と定量的要件を満たす場合

（注３）当該加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。

（注４）加算Ⅲは加算Ⅱの９０％、加算Ⅳは加算Ⅱの８０％となります。

【減算】

　以下の要件を満たす場合、上記の基本部分から以下の料金が減算されます。

減算の種類	減算の要件		減算額
減算の種類	減算の要件		基本利用料	利用者負担 (1割)	利用者負担 (2割)	利用者負担 (3割)
同一建物減算	該当無し	事業対象者・要支援１
同一建物減算	該当無し	事業対象者・要支援２
利用者の数が利用者定員を超える場合又は看護・介護職員の員数が基準に満たない場合	該当無し	事業対象者・要支援１
利用者の数が利用者定員を超える場合又は看護・介護職員の員数が基準に満たない場合	該当無し	事業対象者・要支援２

（２）その他の費用

実施地域を越えた送迎費用	ア：通常の事業の実施区域を越えた地点から、片道８キロ未満５００円を徴収するイ：通常の事業の実施区域を越えた地点から、片道８キロ以上１，０００円を徴収する
延長料金	利用者の希望により、サービス提供時間を超えてサービスを利用した場合、１時間につき２，０００円の延長料金をいただきます。
食　費	昼食代７００円　おやつ代１００円尚、利用者のご都合で、お休みされる場合、食事代を徴収する。 ①　ご利用日の前日１７時までにご連絡いただいた場合　無料 ②　ご利用日の前日１７時までにご連絡がなかった場合　有料（基準額）
オムツ代等	オムツ代は、１５０円（１枚当たり）、パット代１００円（１枚当たり）、マスク代２０円（１枚当たり）、剃刀代５０円（１ケ当たり）の実費を徴収する。
その他	上記以外の日常生活において通常必要となる経費であって、利用者負担が適当と認められるもの（レクレーション費用及び利用者の希望によって提供する日常生活上必要な身の回り品等）について、費用の実費をいただきます。

（３）支払い方法

　上記（１）、（２）の利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。

　なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた

時は、利用者に対し領収書を発行します。

支払い方法	支払い要件等
口座引き落とし	サービスを利用した月の翌月の２７日（祝休日の場合は直前の平日）にあなたが指定する口座より引き落とします。
銀行振り込み	サービスを利用した月の翌月の末日（祝休日の場合は直前の平日）までに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。
現金払い	サービスを利用した月の翌月の末日（休業日の場合は直前の営業日）までに、現金でお支払いください。

９．緊急時における対応方法

サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。

利用者の主治医

医療機関の名称

氏名

所在地

電話番号

緊急連絡先

（家族等）

氏名（利用者との続柄）

電話番号

１０．事故発生時の対応

　サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の地域包括支援センター等及び川口市等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

１１．苦情相談窓口

（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。

事業所相談窓口

電話番号０４８－４８５－８０５６

面接場所　当事業所の相談室

（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。

苦情受付機関

名　称

連　絡　先

川口市役所介護保険課事業者係

埼玉県国民健康保険団体連合会

電話番号　０４８－２５９－７２９３

電話番号　０４８－８２４－２５６８

１２．サービスの利用にあたっての留意事項

　サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。

（１）サービスの利用中に気分が悪くなったときは、すぐに職員にお申し出ください。

（２）複数の利用者の方々が同時にサービスを利用するため、周りの方のご迷惑にならないようお願いします。

（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の地域包括支援センター等又は当事業所の担当者へご連絡ください。

１３．提供するサービスの第三者評価の実施状況は無し

令和　年月日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。

事　業　者　　所在地　　　　　　　埼玉県蕨市塚越３丁目２５番７号

事業者（法人）名　　株式会社　ケアコスモス　

代表者職・氏名　　　　代表取締役　　今井　誠一　　

サービス事業所（事業所の所在地及び名称）

　　　　　　　　　埼玉県川口市上青木西５丁目６番６号　

　　　　　　　　　　コスモスブリーズ　デイ

説明者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　印

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。

また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。

　　　　　　＜お客様＞　　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印

＜家族の代表＞　住　所

本人との続柄（　　）　　　氏　名印

　利用者は、身体の状況等により署名ができないため、利用者本人の意思を確認の上、私が

　利用者に代わって、その署名を代筆しました。　

＜署名代行者＞　　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者様、事業者が署名押印の上、１通

　づつ保有するものとします。　　　　　