通所介護利用契約書
様（以下、「利用者」といいます）と株式会社ケアコスモス（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う、通所介護について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した生活を営むことができるよう通所介護を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（利用期間）
１ 利用期間は、令和 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 利用者が、有効期間満了日から引き続いて次の要介護認定を受けたときは、その有効期間満了日までの 期間を契約期間として契約を更新するものとします。
第３条（通所介護計画）
１ 事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、「居宅サービス計画」」に沿って「通所介護計画」を作成します。事業者は、この「通所介護計画」の内容を利用者及びその家族に説明しご承諾をいただきます。
２ 利用者は、サービス内容の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。その場合、 事業者は可能な限り利用者の希望に添うようにします。
第４条（通所介護の提供場所・内容）
通所介護の提供場所は、コスモスブリーズ デイです。所在地及び設備の概要は［別紙１］のとおりです。
第５条（サービスの提供の記録）
１ 事業者は、通所介護の実施ごとに、サービスの内容等をこの契約書と同時に交付する書式の記録票に記入し、サービスの終了時に利用者の確認を受けることとします。利用者の確認を受けた後、その控えを利用者に交付します。
２ 事業者は、サービス提供記録を作成することとし、この契約の終了後５年間保管します。
３ 利用者は、施設において当該利用者に関する第２項のサービス提供記録を閲覧できます。
４ 利用者は、当該利用者に関する第２項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。この場合、事業者は交付に要する実費を当該利用者に請求します。
第６条（料金）
１ 利用者は、サービスの対価として［別紙１］に定める利用単位ごとの単価をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
２ 事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１５日までに利用者に送付します。
３ 利用者は、当月の料金の合計額を翌月末日までに支払います。
４ 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を発行します。
第７条（サービスの中止）
１ 利用者は、事業者に対して、サービス提供日の前日１７時までに通知することにより、サービス利用を 中止することができます。
２ 利用者がサービス提供日の前日１７時までに通知することなくサービスの中止を申し出た場合は、事業者は、利用者に対して［別紙１］に定める計算方法により、料金の一部を請求することができます。この場合の料金は第６条に定める料金の支払いと合わせて請求します。
３ 事業者は、利用者の体調不良等の理由により通所介護の実施が困難と判断した場合、サービスを中止することができます。この場合の取扱いについては、［別紙１］に記載したとおりです。
第８条（料金の変更）
１ 事業者は、利用者に対して、介護保険関連法令の改正等による料金の変更(増額または減額)を申し入れることができます。この場合は、当該改正日の３０日前までに利用者に文書で通知します。
２ 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく［別紙１］を作成し、お互いに取り交わします。
３ 利用者は、料金の変更を承諾しない場合は、事業者に対し、利用日の７日前までに文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
第９条（契約の終了）
１ 利用者は、事業者に対して、７日間の予告期間を置いて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が７日以内の通知でもこの契約を解約することができます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、３０日間の予告期間を置いて理由を示した 文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３ 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合
② 事業者が守秘義務に反した場合
③ 事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合
④ 事業が破産した場合
４ 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払いが３０日以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず １５日以内に支払われない場合
② 利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、または利用者の入院もしくは病気等により、３ケ月以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合
③ 利用者またはその家族等が事業者やサービス従業者または他の利用者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合
５ 次の事由に該当した場合は、この契約は当該各号に定める日に自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合・・・・・・入所日の翌日
② 利用者の要介護認定区分が非該当（自立）と認定された場合・・・・・・非該当となった日
③ 利用者が死亡した場合・・・・・・死亡日の翌日
第１０条（秘密保持）
１ 事業者及びサービス従業者は、サービス提供をするうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密を 正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において、利用者及び 家族の個人情報を用いません。
第１１条（賠償責任）
１ 事業者は、この契約に基づいてサービスを提供するに当たって、事業者もしくは施設の職員の故意や過失、もしくはこの契約上の注意義務に反して利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合は、その賠償責任を負います。
ただし、その損害について、利用者の故意、過失もしくはこの契約上の注意義務、もしくは施設の職員の正当な業務上の指示に対する違反が認められる場合は、その状況を斟酌してその賠償責任の減額または免除をすることができるものとします。
２ 利用者は、施設において、故意または過失、もしくはこの契約上の利用者の義務にその損害賠償責任を負います。その場合、前項のただし書きを準用します。
３ 事業者及び利用者は、前２項の賠償は、誠意をもって速やかに対応し、履行するものとします。
第１２条（緊急時の対応）
１ 事業者は、現に通所介護の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主冶の医師または歯科医師に連絡を取ると共に、家族または緊急連絡先に連絡する等、必要な措置を講じます。
第１３条（連携）
１ 事業者は、通所介護の提供にあたり、介護支援専門員及び保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
２ 事業者は、この契約書の写しを利用者の居宅サービス計画を作成した介護支援専門員に速やかに送付します。
３ 事業者は、この契約の内容が変更された場合、またはこの契約が終了した場合は、その内容を記した書面の写しを速やかに利用者の居宅サービス計画を作成した介護支援専門員に送付します。
なお、第９条第２項または第４項に基づいて解約通知をする場合は、事前に利用者の居宅サービス計画等を作成した介護支援専門員に連絡します。
第１４条（苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、年中24時間、通所介護に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１５条（本契約に定めのない事項）
１ 利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第１６条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。
［別紙１］
重要事項説明書
＜令和 ８年 ４月 １日現在＞
１ 事業所（ コスモスブリーズ デイ ）の概要
（１）施設の名称及び所在地等
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施 設 名 称 |
コスモスブリーズ デイ |
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所 在 地 |
埼玉県川口市上青木西５－６－６ |
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介護保険指定番号 |
通常規模型通所介護（川口市1170209561号） |
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サービスを提供する地域 |
川口市、蕨市 |
＊ 上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（２）同事業所の職員体制
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常 勤 |
非常勤 |
業 務 内 容 |
計 |
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管理者 |
１名 |
名 |
サービス管理全般 |
１名 |
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生活相談員 |
１名 |
１名 |
生活上の相談等 |
２名 |
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機能訓練指導員 |
名 |
６名 |
リハビリテーション及び 機能回復訓練等 |
６名 |
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事務職員 |
名 |
名 |
一般事務・料金請求等 |
名 |
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看護師 |
名 |
４名 |
医療、健康管理業務等 |
４名 |
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准看護師 |
名 |
２名 |
医療、健康管理業務等 |
２名 |
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介護福祉士 |
４名 |
名 |
日常介護業務等 |
４名 |
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１～２級修了者 |
名 |
９名 |
日常介護業務等 |
９名 |
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運転手 |
名 |
名 |
送迎業務等 |
名 |
（３）同事業所の設備の概要
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定 員 |
４２ 名 |
静 養 室 |
1 室 |
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食堂・機能訓練室 |
1 室 |
相 談 室 |
1 室 |
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浴 室 |
一般浴槽・機械浴槽 |
送 迎 車 |
４ 台 |
（４）営業時間 ９：００～１７：００（月曜日から土曜日・祝日含む）
（但し、日曜日と１２月２９日から１月３日まで休日）
（５）サービス提供時間
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月～土 |
９：００～１６：０５ |
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日曜日 |
休み |
＊ 緊急連絡先 ０４８－４８５－８０５６
○ デイサービスの管理者
施設長 松本 恵美
○ デイサービスの担当者
相談員 松本 恵美 相談員 下根 令子
（６）相談、要望、苦情等の窓口
苦情受付担当・・・施設長 松本 恵美 TEL ：０４８－４８５―８０５６
☆ 埼玉県国民健康保険団体連合会 介護保険課 TEL ：０４８－８２４－２５６８（相談専用）
２ サービス内容
通所介護計画に沿って、送迎、食事の提供、入浴介助、機能訓練、その他必要な介護を行います。
具体的な内容は、毎月配布する月間予定表をご覧ください。
３ 料金
（１）―（１）利用料金
① 通所介護利用料 [ 川口市 ] ( 地域区分５級地 １０．４５円／単位)
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1日あたりの利用料金 |
1日あたりの自己 負担額(１割) |
1日あたりの自己負担額(２割) |
1日あたりの自己負担額(3割) |
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要 介 護 1 |
６，８７６円 |
６８８円 |
１，３７６円 |
２，０６３円 |
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要 介 護 2 |
８，１１９円 |
８１２円 |
１，６２４円 |
２，４３６円 |
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要 介 護 3 |
９，４０５円 |
９４１円 |
１，８８１円 |
２，８２２円 |
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要 介 護 4 |
１０，６９０円 |
１，０６９円 |
２，１３８円 |
３，２０７円 |
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要 介 護 5 |
１１，９９６円 |
１，２００円 |
２，４００円 |
３，５９９円 |
通所介護利用料 [ 蕨市 ] ( 地域区分６級地 １０．２７円／単位)
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1日あたりの利用料金 |
1日あたりの自己 負担額(１割) |
1日あたりの自己負担額(２割) |
1日あたりの自己負担額(3割) |
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要 介 護 1 |
６，７５７円 |
６７６円 |
１，３５２円 |
２，０２８円 |
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要 介 護 2 |
７，９７９円 |
７９８円 |
１，５９６円 |
２，３９４円 |
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要 介 護 3 |
９，２４３円 |
９２５円 |
１，８４９円 |
２，７７３円 |
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要 介 護 4 |
１０，５０６円 |
１，０５１円 |
２，１０２円 |
３，１５２円 |
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要 介 護 5 |
１１，７８９円 |
１，１７９円 |
２，３５８円 |
３，５３７円 |
＊ 送迎費用は、介護費に含まれております。
＊サービス提供地域以外でも、家族送迎又は以下の送迎に要する費用を負担していただく事により
ご利用が可能となります。
ア 通常の事業の実施地域を越えてから、片道８キロ未満 ＜片道＞ ５００円
イ 通常の事業の実施地域を越えてから 片道８キロ以上 ＜片道＞ １０００円
② [川口市] 個別加算費用として、個別機能訓練加算（Ⅰ）イ、１回ご利用様１割負担額は５９円が 加算され、１回ご利用様２割負担額は１１７円、３割負担額は１７６円が加算されます。
[蕨市] 個別加算費用として、個別機能訓練加算（Ⅰ）イ、１回ご利用様１割負担額は５８円が 加算され、１回ご利用様２割負担額は１１５円、３割負担額は１７３円が加算されます。
③ [川口市] 個別加算費用として、介助浴（Ⅰ）（入浴）１回ご利用様１割負担額は４２円が加算され、
１回ご利用様２割負担額は８４円、３割負担額は１２６円が加算されます。（通所事業は除く）
[蕨市] 個別加算費用として、介助浴（Ⅰ）（入浴）１回ご利用様１割負担額は４１円が加算され、
１回ご利用様２割負担額は８２円、３割負担額は１２３円が加算されます。（通所事業は除く）
④ 昼食代７００円 おやつ代１００円
尚、利用者のご都合で、お休みされる場合、食事代を徴収する。
① ご利用日の前日１７時までにご連絡いただいた場合 無料
② ご利用日の前日１７時までにご連絡がなかった場合 有料（基準額）
⑤ オムツ代は、１５０円（１枚当たり）、パット代１００円（１枚当たり）、
マスク代２０円（１枚当たり）、 剃刀代５０円（１ケ当たり）の実費を徴収する。
⑥ 上記の他、日常生活において通常必要となる費用は実費となります。
⑦ 介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。その場合は、一旦、利用料金を頂き、サービス提供証明書を発行いたします。サービス提供証明書を後日、市町村の介護保険担当者窓口に提出しますと、差額の払い戻しを受けることができます。
⑧ 利用者の希望によりサービス提供時間を越えて行った通所介護の費用は１時間あたり２，０００円
を徴収する。
（１）―（２） 加算
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） １ヶ月当たり
サービス単位数の合計×８０／１０００が掛かります。
（２）キャンセル料 （通所介護のみ）
利用者のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。
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① ご利用日の前日１７時までにご連絡いただいた場合 |
無 料 |
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② ご利用日の当日８時までにご連絡いただいた場合 |
１日の利用料の１パーセント |
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③ ご利用日の当日８時までにご連絡がなかった場合 |
１日の利用料の１０パーセント |
（３）支払方法
毎月１５日までに前月分の請求を致しますので当月末日以内にお支払ください。
お支払方法は、ご契約の際に決めさせていただきます。
４ 健康上の理由による中止
① 風邪、病気の際には、サービスの提供をお断りすることがあります。
② 当日の健康チェックの結果、体調が悪い場合、サービス内容の変更または中止を行うことがあ
ります。その場合、ご家族にご連絡の上、適切に対応いたします。
③ 利用中に体調が悪くなった場合、サービスを中止することがあります。その場合、ご家族にご
連絡の上、適切に対応いたします。また、必要に応じて速やかに主治の医師または歯科医師に
連絡を取る等、必要な措置を講じます。
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緊急連絡先 ① |
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氏 名 |
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住 所 |
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電話番号 |
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続 柄 |
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緊急連絡先 ② |
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氏 名 |
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住 所 |
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電話番号 |
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続 柄 |
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主治医 |
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病院または診療所名 |
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医師名 |
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住 所 |
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電話番号 |
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＊ サービスを中止した場合、同月内であれば、ご希望の日に振り替えることができます。
ただし、定員数分が入っている日には振替えできませんのでご了承ください。
５ サービスの利用方法
（１）サービスの利用開始
まずは、お電話でお申し込みください。当施設職員がお伺いいたします。通所介護計画作成と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。
居宅介護計画の作成を依頼している場合は、事前にその介護支援専門員とご相談ください。
（２）サービス利用契約の終了
① 利用者のご都合でサービス利用契約を終了する場合
サービスの終了を希望する日の７日前までに文書でお申し出ください。
② 当施設の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむ得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。
その場合は、終了３０日前までに文書で通知いたします。
③ 自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的に契約を終了いたします。
○ 利用者が介護保険施設に入所した場合・・・・・入所日の翌日
○ 介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定
された場合・・・・・非該当となった日
○ 利用者がお亡くなりになった場合・・・・・死亡日の翌日
④ その他
○ 当施設が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者ご家族
などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合または当施設が破産した場合、利用者は
文書で解約を通知することによって即座にサービスを終了することができます。
○ 利用者がサービス利用料金の支払いを３０日以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもか
かわらず、１５日以内に支払わない場合、利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばし
ば繰り返した場合、利用者が入院または病気等により３ヶ月以上にわたり、サービスが利用
できない状態であることが明らかになった場合、または利用者やご家族などが当施設や当施
設の従業者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、文書で通知する
ことにより、即座に契約を終了させていただくことがございます。
６ 事故発生時の対応
利用者にたいする指定通所介護等の提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者の
家族、介護支援専門員等に連絡を行い、必要な処置を講じる。
２ 前項の事故の状況及び事故に際して採った処置を記録する。
３ 利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行う。
７ 緊急時の対応方法
サービスの提供中に容態の変化等があった場合は、事前の打合せにより、主治医、救急隊、親族、
居宅介護支援事業者へ速やかに連絡いたします。
８ 法人の概要
（１） 名称・法人種別 株式会社 ケアコスモス
（２） 代表者役職・氏名 代表取締役 今井 誠一
（３） 本社所在地・電話番号 埼玉県蕨市塚越３－２５－７
０４８－４３４－６７０５
（４） 定款の目的に定めた事業 １ 介護保険法による指定居宅介護支援事業
２ 介護保険法による指定居宅サービス事業
３ 福祉用具・福祉機器の輸入及び販売・販売代理
４ 介護保険法による介護予防事業
５ 弁当・惣菜等調理食品の製造及び販売
６ 障害福祉サービス業
７ 移動支援事業
８ 介護保険法に基づく地域密着型サービス事業
９ 介護保険法に基づく第一号事業
１０ 一般乗用旅客自動車運送事業
１１ 上記各号に付帯する一切の業務
（５） 営業所数等 居宅介護支援 １か所
通常規模型通所介護 ３か所
９ 第三者評価の実施状況は無し。
令和 年 月 日
通所介護の提供開始にあたり、利用者に対して契約書を締結し、本書面に基づいて、重要な事項を説明しました。
事業者
所在地 埼玉県蕨市塚越３－２５－７
名称 株式会社 ケアコスモス
代表取締役 今井 誠一 印
所在地 埼玉県川口市上青木西５－６－６
事業所名 コスモスブリーズ デイ
説明者
所属
氏名 印
私は、契約書及び本書面により、事業者から通所介護についての重要事項の説明を受け、契約を締結しました。
＜利用者＞
住所
氏名 印
＜家族の代表＞ （ ）
住所
氏名 印
利用者は、身体の状況等により署名ができないため、利用者本人の意思を確認のうえ、 私が利用者に代わって、その署名を代筆しました。
＜署名代筆者＞
住所
氏名 印
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印のうえ、１通ずつ保有
するものとします。
通所介護利用契約書
株式会社 ケアコスモス
埼玉県蕨市塚越３丁目２５番７号
０４８－４３４－６７０５
コスモスブリーズ デイ
埼玉県川口市上青木西５－６－６
０４８－４８５－８０５６
令和 年 月 日
上記、個人情報の取扱いについて説明を受け同意いたします。
＜利用者＞
住 所
氏 名 印
＜家族の代表＞ （ ）
住 所
氏 名 印
利用者は、身体の状況等により署名ができないため、利用者本人の意思を確認のうえ、
私が利用者に代わって、その署名を代筆しました。
＜署名代筆者＞
住 所
氏 名 印